Banyak negara di Afrika mencari untuk mendirikan asuransi kesehatan nasional dengan ambisi mencapai cakupan universal (UHC). Dalam pendekatan klasik, meluncurkan asuransi kesehatan nasional memerlukan pembangunan infrastruktur yang besar sekaligus. Saya berpendapat bahwa komponen untuk asuransi kesehatan nasional dapat diurutkan dari waktu ke waktu, dan pembelian strategis skala kecil harus menjadi titik awal.
Ini mengejutkan seberapa banyak agenda Universal Health Coverage (UHC), dari perspektif pembiayaan, digabungkan dengan asuransi kesehatan yang berkontribusi. Beberapa alasan bisa dimengerti. Kesehatan di banyak negara berpenghasilan rendah saat ini dibiayai melalui kombinasi penerimaan pajak, dari pengeluaran kantong dan donor.
Ada ketegangan antara tujuan memobilisasi sumber daya untuk kesehatan yang menyarankan untuk mempertahankan biaya pengguna dan tujuan akses ke semua yang menyarankan untuk menghapus biaya pengguna. Banyak negara tidak ingin kehilangan pendapatan langsung dari populasi maka pembayaran pra-bayar merupakan pilihan pilihan.
Saya telah merenungkan beberapa bulan terakhir ini tentang tantangan negara-negara Indonesia yang terlibat dalam pengembangan semacam asuransi kesehatan nasional (kontribusi) sebagai sarana untuk bergerak menuju UHC.
Penilaian saya adalah bahwa mengembangkan skema asuransi kesehatan nasional adalah sebuah tantangan, tidak harus karena mengelola skema semacam itu rumit dan membebani secara administratif (walaupun hal itu memang benar) namun karena pendekatan yang berlaku untuk menyiapkannya.
Pendekatan klasik
Saya telah mengamati tiga pendekatan untuk mengurutkan penyiapan asuransi kesehatan nasional:
(i) Mencakup seluruh populasi dan seluruh negara dalam satu perjalanan,
(ii) Dimulai dengan segmen populasi, biasanya Sektor formal, di beberapa negara secara bersamaan dengan orang miskin (menciptakan “masalah yang hilang”), atau
(iii) Dimulai dengan tingkat kesehatan tertentu, misalnya perawatan di rumah sakit. Dalam beberapa kasus, kombinasi pendekatan seperti ini telah digunakan.
Misalnya di Ghana, meski berdasarkan sejarahnya dengan Asuransi Kesehatan Berbasis Masyarakat yang terdesentralisasi. Kenya telah memiliki mekanisme asuransi wajib selama beberapa dekade untuk perawatan di rumah sakit untuk pegawai pemerintah, yang sekarang perlahan-lahan berubah menjadi skema kontribusi untuk semua tingkat perawatan dan keseluruhan populasi. Tanzania memiliki dana asuransi yang dimulai dengan pegawai pemerintah yang kemudian berkembang untuk menggabungkan kelompok populasi lainnya.
Beberapa negara yang baru mulai mempertimbangkan untuk memperkenalkan asuransi kesehatan telah menerima nasehat untuk memberi kontribusi, dan untuk memulai dengan keseluruhan populasi sekaligus, seperti di Liberia dan Sierra Leone , atau oleh kelompok penduduk dengan sektor informal yang ditargetkan secara bertahap, seperti di Lesotho.
Pengalaman negara-negara Afrika, misalnya Ghana dan Kenya, selama tahun-tahun awal mereka harus memberikan satu jeda dalam memikirkan pengurutan.
Memang, apa yang kita lihat dalam skema yang sudah ada adalah serangkaian kesulitan yang signifikan sehubungan dengan turunnya, seperti komponen kunci dari tata kelola, paket manfaat, kualitas layanan dan perlindungan finansial.
Di Kenya, menyelesaikan sebuah desain dan menavigasi menuju sebuah konsensus, atau hanya menyingkirkan kekhawatiran beberapa kelompok kepentingan, membutuhkan waktu bertahun-tahun. Ada juga bukti bahwa lemahnya pengelolaan Dana Kesehatan Nasional Kenya sejak mulai beralih ke perannya yang lebih besar telah mendorong seruan untuk melakukan reformasi.
Di Ghana, di mana keanggotaan mengalami stagnasi antara 30% dan 40% populasi selama beberapa tahun, baik mereka yang mampu membelinya, dan bahkan mereka yang bebas dari membayar premi, tidak masuk ke Skema Jaminan Kesehatan Nasional, karena berbagai alasan.
Sebuah komite pemerintah baru-baru ini mempelajari penyebab utama tantangan yang dihadapi NHIS Ghana dan menyebutkan di antara lima kelemahan utama bahwa banyak warga tidak mampu memberikan kontribusi, kualitas perawatan rendah, dan banyak fasilitas tidak dapat menyediakan semua manfaat yang dibutuhkan.
Ada bukti yang menunjukkan bahwa alih-alih memperbaiki akses, menjadi pengikut NHIS yang mengalihkan orang ke layanan kelas dua, dan bahwa sistem cash and carry, karena frustrasi yang dialami NHIS, hidup terus.
Dalam pendekatan sekuensing klasik (populasi, geografi, tingkat pemberian layanan), bahkan yang menargetkan kelompok populasi atau tingkat layanan secara bertahap, infrastruktur pengelolaan dan pemerintahan harus dibangun di depan.Ini menimbulkan dua tantangan.
Pertama, sumber daya yang signifikan harus dialokasikan untuk menyiapkan dan menjalankan keseluruhan administrasi mekanisme asuransi kesehatan nasional (memerlukan investasi dalam mendaftarkan peserta masuk, membuat mereka membayar premi dalam mekanisme kontribusi, identifikasi orang miskin, manajemen klaim, pengembangan perangkat lunak atau akuisisi, penanganan Dana asuransi, penyedia kontrak, akreditasi berjalan, dll), sejak awal.
Kedua, kapasitas sumber daya manusia harus ada sejak awal untuk menjalankan berbagai unit pembeli. Ini adalah sistem kompleks yang masing-masing layak mendapat fokus untuk mendapatkan yang benar.
Mengingat masalah yang sangat serius dan mahal yang dihadapi oleh negara-negara sebaya di Afrika sub-Sahara dalam menyiapkan administrasi mekanisme asuransi kesehatan nasional, negara-negara yang secara serius mencermati peluncuran skema asuransi kesehatan harus berpikir dengan tenang mengenai cara pengambilan yang berbeda.
Karena bertentangan dengan pendekatan sekuensing klasik, dapat dilakukan berdasarkan komponen pembiayaan kesehatan dan komponen penyampaian layanan. Komponen dalam pengertian ini dimaksudkan untuk mengacu pada berbagai sub-komponen dalam tiga fungsi pembiayaan kesehatan utama (pendapatan, penyatuan, pembelian), dan juga penyampaian layanan.
Pendekatan ini akan membangun berbagai komponen yang dibutuhkan untuk skema nasional secara langkah bijak dan kohesif, dimulai dengan memusatkan perhatian pada peningkatan penyediaan layanan kesehatan dan membangun fungsi pembelian, sebelum memberi masyarakat hak eksplisit dan mengharapkan mereka untuk membayar.
Tidak ada cara yang pasti untuk menerapkan sekuensing, namun akan ada urutan yang tepat berdasarkan konteks, dan persyaratan logis (beberapa komponen harus ada sebelum yang lain).
Contoh sekuensing semacam itu adalah memulai dengan paket pengaturan dan tunjangan pembelian yang sangat terkendali, dan kemudian bergerak, agar dibentuk berdasarkan konteks, melalui pemberian otonomi penyedia layanan ke fasilitas umum (di tempat yang tidak ada). Meminta pemerintah untuk menyumbangkan pendapatan pajak dan menyalurkan dana donor ke pembelian strategis, menambahkan informasi bernilai tambah dalam dokumentasi yang diminta dari penyedia pembayaran, menciptakan satu entitas pembelian kesehatan pemerintah, penyedia akreditasi, penyedia layanan swasta, menerapkan persyaratan kontrak dengan penyedia layanan termasuk kontrak penghentian bila diperlukan, dengan hati-hati memikirkan peningkatan jumlah layanan yang diganti melalui fee-for-service dan / atau memiliki pembayaran kapitasi untuk biaya operasional non-gaji yang dijalankan melalui entitas pembelian (bukan dari Departemen Keuangan atau Unit Keuangan Departemen Kesehatan), menciptakan pengecualian berbasis ekuitas, menegakkan pemeliharaan pagar, menempatkan rules di tempat terhadap saldo penagihan dan sebagainya.
Terlepas dari urutan yang tepat dalam pendekatan ini, dalam mekanisme kontribusi, pendapatan dari populasi akan ditinggalkan menjelang akhir, oleh karena itu menyisihkan kompleksitas yang menyertai koleksi premium, dan memberikan suatu hak eksplisit untuk kemudian dalam prosesnya, setelah pembelian dan struktur pemberian layanan sisi penawaran dapat merespons.
Tentu saja ada pengaturan pembelian yang siap pakai yang sudah ada di sub-Sahara Afrika, yaitu pembiayaan berbasis sisi penawaran (PBF). Struktur, proses dan keahlian manusia telah dikembangkan selama dekade terakhir di sejumlah besar negara, termasuk yang sekarang mempertimbangkan kontribusi asuransi kesehatan. Oleh karena itu, usulannya adalah memulai dengan mekanisme skala kecil ini, dan karena itu mengatur titik awal untuk pembelian strategis.
Urutan sekuensing dengan komponen, serta timingnya, pasti untuk diskusi dan bergantung pada konteks. Namun ada beberapa keuntungan di bidang pemikiran ini.
Pertama, pengembangan bertahap oleh komponen adalah proses yang jauh lebih mudah dikelola untuk menerapkan asuransi kesehatan nasional daripada pendekatan menyeluruh. Yang terakhir ini akan menjadi rumit bagi siapa saja untuk dikelola, apalagi negara-negara yang tidak memiliki kapasitas yang diperlukan dalam jumlah atau keterampilan.
Kedua, pendekatan ini memberikan peta jalan yang jelas bagi pembuat kebijakan, yang memungkinkan mereka untuk berfokus pada elemen kunci untuk membangun layanan berkualitas, yang dibeli secara strategis.
Ketiga, membangun oleh komponen adalah jalur yang jauh lebih murah secara administratif daripada pendekatan all-at-once.
Keempat, kesulitan yang dihadapi sepanjang jalan dalam membangun komponen akan memiliki konsekuensi yang lebih sedikit dan kurang luas daripada pendekatan all-at-once.
Kelima, bahwa pembangunan komponen dapat menjadi titik tolaknya sebagai pengaturan pembelian skala kecil yang sudah ada sebelumnya yang sudah banyak tersebar di Afrika sub-Sahara.
Keenam, bahwa dalam pendekatan ini, dasar untuk pembelian strategis dibangun pada awalnya, mencegah masalah seperti yang terlihat di beberapa negara dalam membangun pembelian strategis menjadi asuransi di kemudian hari.
Ketujuh, bahwa dalam mekanisme kontribusi, membiarkan pendapatan dari penduduk ke kemudian dalam proses memberi pemerintah lebih banyak waktu untuk berfokus pada peningkatan fungsi pembelian dan penyediaan layanan kesehatan, sebelum menambahkan ke dalam campuran yang secara administratif mahal dan kompleks, dan Bermuatan politis, berkaitan dengan penyediaan populasi dengan hak eksplisit, dan meminta mereka untuk membayarnya.
Dan kedelapan, pendekatan ini secara inheren lebih adil daripada pendekatan klasik, dalam arti bahwa dalam mekanisme kontribusi, tanpa perlu mengumpulkan premi sampai kemudian dalam prosesnya, sistem tidak diperbaiki hanya untuk, atau akses hanya ditingkatkan untuk, mereka yang Mampu membayar premi
Dengan rendah hati saya mengusulkan pendekatan ini untuk membantu negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah ke bawah beralih dari pembelian pasif ke pembelian aktif dengan lebih mudah. seperti kita di indonesia.